Cuidado da Pessoa com Diabetes na Atenção Primária à Saúde

Manual Prático do Indicador C4

Este manual foi elaborado para apoiar os profissionais de saúde da Atenção Primária

à Saúde (APS) no acompanhamento, registro e qualificação do cuidado ofertado às pessoas com diabetes, de forma simples, objetiva e alinhada à nota metodológica oficial do Ministério da Saúde.

1. Objetivo do Indicador

Avaliar o acesso e o monitoramento efetivo do cuidado integral às pessoas com diabetes, incentivando a captação precoce, o acompanhamento coordenado e contínuo e a aplicação de boas práticas clínicas na APS.

2. Conceito do Indicador

O indicador C4 monitora o cuidado longitudinal da pessoa com diabetes por meio de um conjunto de boas práticas realizadas na APS, considerando o acompanhamento clínico regular, a prevenção de complicações e o manejo adequado da condição crônica.

A pessoa com diabetes é identificada a partir de atendimento individual realizado por médico(a) ou enfermeiro(a), com condição avaliada ativa de diabetes registrada no e-SUS APS.

3. Quem é acompanhado no indicador?

São consideradas:

• Pessoas com diabetes vinculadas às Equipes de Saúde da Família (eSF) ou Equipes de Atenção Primária (eAP)

• Com condição ativa de diabetes registrada no e-SUS APS

• Com cadastro válido e atualizado no território da equipe

4. Boas Práticas Avaliadas no Indicador (com pontuação e exemplos)

Cada pessoa com diabetes pode alcançar até 100 pontos, conforme a realização das boas práticas abaixo.

(A) Pelo menos 01 consulta nos últimos 6 meses

Pontuação: 20 pontos

Exemplo prático:A pessoa com diabetes realiza uma consulta presencial ou remota com médico(a) ou enfermeiro(a) nos últimos 6 meses, para avaliação clínica, orientações e ajustes do plano de cuidado, com registro adequado no e-SUS APS.

(B) Pelo menos 01 aferição de pressão arterial nos últimos 6 meses

Pontuação: 15 pontos

Exemplo prático:Durante consulta, visita domiciliar ou atendimento na unidade, a pressão arterial é aferida e registrada no sistema, permitindo o monitoramento do risco cardiovascular.

(C) Pelo menos 01 registro de peso e altura nos últimos 12 meses

Pontuação: 15 pontos

Exemplo prático:A equipe realiza a avaliação antropométrica da pessoa com diabetes, registrando peso e altura no mesmo dia, seja em consulta, visita domiciliar ou atividade coletiva.

(D) Pelo menos 02 visitas domiciliares por ACS/TACS nos últimos 12 meses

Pontuação: 20 pontos

Exemplo prático:O ACS/TACS realiza duas visitas domiciliares, com intervalo mínimo de 30 dias, para acompanhamento, orientações sobre autocuidado, uso de medicamentos e vínculo com a equipe, registrando corretamente no sistema.

⚠️ Atenção: Esta boa prática não é obrigatória para equipes eAP tipo 76.

(E) Pelo menos 01 registro de hemoglobina glicada nos últimos 12 meses

Pontuação: 15 pontos

Exemplo prático:O profissional solicita ou avalia o exame de hemoglobina glicada, e o resultado ou solicitação é registrado no sistema, auxiliando no controle glicêmico da pessoa com diabetes.

(F) Pelo menos 01 avaliação dos pés nos últimos 12 meses

Pontuação: 15 pontos

Exemplo prático:Durante consulta ou atendimento específico, o profissional realiza a avaliação dos pés, observando sensibilidade, integridade da pele e risco de lesões, com registro adequado no e-SUS APS.

🧮 Somatório total do indicador

Total máximo: 100 pontos

5. Como o indicador é calculado (resumo simples)

• Numerador: Soma das boas práticas realizadas por cada pessoa com diabetes no período

• Denominador: Total de pessoas com diabetes vinculadas à equipe

➡️ O resultado final é apresentado em percentual (%).

6. Como interpretar o resultado do indicador

• Ótimo: acima de 75%

• Bom: entre 50% e 75%

• Suficiente: entre 25% e 50%

• Regular: até 25%

7. Boas práticas no dia a dia da equipe (Checklist rápido)

✔️ Manter cadastro atualizado da pessoa com diabetes

✔️ Garantir consultas regulares

✔️ Aferir e registrar pressão arterial

✔️ Registrar peso e altura anualmente

✔️ Realizar visitas domiciliares com ACS/TACS

✔️ Solicitar e registrar hemoglobina glicada

✔️ Avaliar e registrar a condição dos pés

✔️ Qualificar os registros no e-SUS APS

O cuidado da pessoa com diabetes exige acompanhamento contínuo, cuidado integral e registro qualificado. Cada boa prática registrada representa uma ação concreta de cuidado no território.

Cuidar bem da pessoa com diabetes é prevenir complicações e promover qualidade de vida.